All’atto del ritiro, da parte dell’interessato o suo incaricato provvisto di delega, è necessario produrre la ricevuta di effettuato pagamento. Al momento del rilascio il richiedente dovrà presentare un'autocertificazione attestante la qualità di legittimo erede, la relazione di parentela esistente con il defunto . 6 47 0000006521 00000 n 13 D. Lgs 196/2003). La richiesta di copia di Cartella Clinica/documentazione sanitaria del Presidio Ospedaliero di Brescia e dell’Ospedale dei Bambini può essere effettuata: a) direttamente allo sportello da: - persona intestataria della documentazione, munita di documento d’identità e di Modulo richiesta copia Cartella Clinica <<5209B98DC0F50B409C584B590D8B6BFA>]>> 0000035870 00000 n - una "delega" ai sensi di legge firmata dal titolare della Cartella, - copia del suo doc.d'identità, - copia del documento d'identità del titolare della Cartella. MODULO DI DELEGA per il ritiro copia C.C., Referto e CD da parte di TERZI. Guide. FAC-SIMILE: Delega per il ritiro della raccomandata Clicca qui per scaricare e compilare il modello Fac-Simile per delegare un terzo al ritiro della raccomandata non consegnata. -la copia della cartella clinica è un atto che può avere un percorso di rilascio più o meno lungo a seconda delle situazioni di ricovero ovvero, a seguito di esami in itinere, dimissioni protette e/o altre particolarità ostative che possono rallentarne la chiusura da parte della UO di degenza. Costo Duplicato Cartella Clinica € 15,00. In caso di delega, al momento del ritiro, dovrà essere esibito un documento valido di identità di chi ritira (delegato), insieme al documento di riconoscimento del delegante. H���ώ�@��y�9��8c{�J�Z��"��*͖��,iO���$��M�.ͅV����O�������%�FKm�oT`؇� ��k� Ricovero effettuato in regime Privato o in qualità di Assicurato. 0000006487 00000 n Firma del delegante _____________________________________(Allegare documento d’identità)Firma del delegato ______________________________________(Allegare documento d’identità). 0000022119 00000 n Oltre al caso di soggetto munito di delega scritta si possono riscontrare le seguenti condizioni di seguito elencate: Minore 0000020326 00000 n 0000002809 00000 n 0000007052 00000 n CARTELLA CLINICA. E' vietata la riproduzione, anche parziale, di tutti i contenuti pubblicati. md san 46 – delega al ritiro della copia della cartella clinica rev. 0000004917 00000 n 0000002118 00000 n Dichiaro di aver letto e accettato le condizioni dell', Modulo per conferimento di delega generica da stampare, Delega accesso planimetrie catastali: scarica il modulo, Fac simile delega generica pdf da stampare, Fac simile delega per estratto conto Equitalia, Come rateizzare una cartella esattoriale Equitalia. Le indicazioni per le modalità del ritiro degli esami e/o referti sono di norma fornite all’atto dell’esecuzione della prestazione da parte degli operatori. 0000035689 00000 n Nel contempo dichiara di essere a conoscenza che la cartella clinica richiesta contiene dati coperti da segreto professionale. In caso di minorenni o incapaci, la cartella clinica può essere ritirata da chi ne esercita la patria potestà o tutori (o loro delegati) che siano muniti di adeguata documentazione legale. 0000113927 00000 n x�b``�a``U````��ˀ 0000017425 00000 n %PDF-1.4 %���� 0000003413 00000 n È necessario allegare una copia del documento d’identità del richiedente e l’eventuale documentazione legale a supporto della dichiarazione sostitutiva di certificazione. 0000114192 00000 n Oggi è il 11/2/2021. Per eventuali chiarimenti o informazioni in merito alla richiesta e al ritiro della copia della cartella clinica dopo un ricovero presso la Clinica Humanitas Cellini di Torino può rivolgersi al numero 011.3027.5250 dal lunedì al venerdì dalle 09.00 alle 13.00 o scrivere a cartelle.cliniche@clinicacellini.it. La cartella clinica è un documento personale che contiene l’insieme di informazioni sanitarie e anagrafiche relative al ricovero (referti diagnostici, analisi cliniche, terapie, etc.) %%EOF 0000019480 00000 n Non a caso, la cartella clinica va opportunamente conservata e archiviata. CHIEDE COPIA DELLA SEGUENTE CARTELLA CLINICA ... - Ritiro allo sportello: prima di presentarsi allo sportello è consigliabile chiamare al n. 0464/586200 ... documento in originale , delega specifica per il ritiro della cartella e copia del documento dell’erede che LUOGO e DATA FIRMA (leggibile) DEL DELEGANTE _____ _____ N.B: Si allega alla presente fotocopia del documento di identità del delegante. 0000001236 00000 n (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); Modulo per Delega al ritiro di copia della cartella clinica, Il/la sottoscritto/a_______________________________________________________nato/a a _________________________________________________ il ___________residente a ______________________________ via __________________________telefono __________________________________________________, In qualità di: _____________________________________________________, (specificare se intestatario della cartella clinica, oppure genitore, tutore, curatore, amministratore di sostegno o erede agente per nome e conto degli altri eredi), il ritiro di copia della cartella clinica del ricovero nel reparto di _______ in data ______, al/la sig/ra _________________________________________________________, nato/a a _____________________________________________il _____________residente a _________________________________________________________. Se farete richiesta subito dopo la conclusione della degenza per la morte sopraggiunta del paziente, le tempistiche saranno più lunghe. Responsabile: Dr. Adriano Possi Telefono 06.55170.741 mail: archivioclinico@inmi.it. Di seguito un fac simile modulo delega per ritiro cartella clinica, da compilare e stampare. I referti delle visite speciali… I referti degli esami strumentali vengono rilasciati a fine visita o entro 3 giorni lavorativi(salvo casi d’urgenza) presso il Punto Informazioni situato nella hall di ingresso. 6 0 obj <> endobj 0000048643 00000 n Costi: Il costo di copia della cartella clinica e’ pari ad € 10,33. I tempi di consegna della fotocopia della cartella clinica di un degente defunto si aggirerebbero intorno ai 30 giorni. Ritiro cartelle cliniche presso Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS. RITIRO DELLA CARTELLA CLINICA. Coerede del defunto titolare della documentazione. 0000000016 00000 n La fotocopia della cartella clinica ha un costo per il richiedente o suo delegato: il pagamento può essere effettuato allo sportello cassa ticket. 0000035443 00000 n La documentazione sanitaria (cartelle cliniche, referti) può essere richiesta e rilasciata esclusivamente all’intestatario della documentazione stessa, provvisto di documento di identità. 0000099389 00000 n 0000099654 00000 n 0000004204 00000 n 0000007703 00000 n Alla richiesta và allegata copia fronte retro del documento d'identità (carta d'identità) e copia versamento c.c.p. CARTELLA CLINICA Pag. xref In caso di intestatario deceduto, la cartella può essere rilasciata solo agli eredi legittimi (o loro delegati) in possesso di adeguata documentazione legale ed eventuale delega. . 0000003457 00000 n 0000001551 00000 n 0000004400 00000 n 0000001989 00000 n Gli eredi possono chiedere copia della cartella clinica del defunto compilando il modulo CC6. ... come si scrive una delega per ritiro cartella clinica fac simile cartella clinica ospedaliera modulo richiesta cartella clinica ospedaliera modulo richiesta cartella clinica defunto fac simile delega per richiesta cartella clinica . startxref 0000065395 00000 n 1. 0000012844 00000 n • delega scritta, • il proprio documento d’identità • il documento d’identità, anche in fotocopia del titolare della cartella clinica/esami radiografici. 3. X���('�$��J���L?��X�l�0u�K(0X0�u}d��q%(�裸��f�}�W�-�4��~u �a㗟o����Z�r��a���L�120���L@lĬ�g��? Il costo della copia autenticata della cartella clinica è il seguente:. 1 di 1 RICHIESTA DI COPIA DELLA CARTELLA CLINICA La richiesta di copia della cartella clinica deve essere consegnata in ORIGINALE (NON sono ammissibili richieste inviate via fax) RICHIESTA diretta dell’interessato RICHIESTA / RITIRO da parte di persona DELEGATA Richiesta in originale Delega in originale {�#� 536 Codice Civile) e precisamente dal coniuge, dai figli legittimi, dai figli naturali, in mancanza dei predetti dagli ascendenti legittimi o dagli eredi testamentari. � ��dY��$�ߡ�k��7��Q�i���� �d�G1/k6��i�: 0000086664 00000 n Il rispetto della privacy, con riguardo alla cartella clinica, è in diretta connessione all’obbligo di una corretta conservazione della documentazione in essa contenuta. La cartella clinica relativa a un episodio di ricovero ospedaliero è l’insieme di documenti che registra informazioni giornaliere sul decorso della malattia, i risultati delle ricerche e delle analisi effettuate, quelli delle terapie praticate, con lo scopo di rilevare il percorso diagnostico-terapeutico. 196/03, art.92). 0000036154 00000 n 0000048391 00000 n Il sottoscritto ai sensi del D.Lgs 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) acconsenteche i propri dati siano trattati o possano essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere adadempimenti di legge. Cartella clinica DOVE E COME RICHIEDERE LA CARTELLA CLINICA La richiesta deve essere fatta presso le strutture dove è avvenuto il ricovero compilando il modello di richiesta (modello A) e allegando la ricevuta di pagamento del la quota prevista per il rilascio di copia di cartella o immagini diagnostiche . In caso di persona defunta: Tutti gli eredi insieme o singolarmente possono richiedere la cartella clinica del parente defunto per come previsto dalla normativa vigente. Title: Microsoft Word - Modulo per Delega cartella clinica.doc Author: utente Created Date: 2/23/2011 12:27:30 PM 0000001733 00000 n I referti di laboratorio sono resi disponibili, di norma, entro 3 giorni lavorativi(salvo esami peculiari) e si ritirano presso il Punto Informazioni situato nella hall di ingresso. Il rilascio della copia della cartella clinica è … DELEGA per il ritiro della documentazione sanitaria ... presente delega viene rilasciata (art. Copia della Cartella Clinica di un defunto può essere richiesta dai legittimari dello stesso (ex art. MODULO DI RICHIESTA/DELEGA PER IL RITIRO DI COPIA DELLA CARTELLA CLINICA . 0323-541322 Copia della cartella clinica di un defunto può essere richiesta dagli eredi legittimi nonché dagli eredi testamentari. o) Terzi con un interesse giuridicamente rilevante €.10,00 se ritirata di persona all'ufficio cartelle cliniche ove è necessario esibire la ricevuta di pagamento effettuata presso l'Ufficio ticket . Come richiedere la documentazione sanitaria Puoi richiedere la cartella clinica e altra documentazione sanitaria (copia referto ambulatoriale, verbale di pronto soccorso) nel modo che preferisci. In alternativa, la cartella clinica può essere consegnata a un delegato provvisto del proprio documento di identità e di quello del delegante, oltre a una delega scritta firmata. La richiesta può essere inoltrata: ... Delega alla richiesta/ritiro: ... sia analfabeta la sottoscrizione alla delega con il segno di croce è valida nella misura in cui sia stata autenticata o posta alla presenza di altre due persone, diverse da quella delegata, che apponendo anch’essi la … Come qualunque altro documento amministrativo, una volta dimesso il paziente ha diritto a prendere visione o richiedere una copia della propria cartella clinica, secondo quanto previsto dalla legge 241 del 1990 e sue successive modifiche. 0000010971 00000 n Modulo delega ritiro cartella clinica. 0000008302 00000 n Area F2 – pianterreno – tel. 0000015111 00000 n In caso di ritiro da parte di persona div ersa dal richiedente occorre presentar e la delega e un valido documento di riconosciment o del delegato. 0000048829 00000 n 0000099846 00000 n 0000004064 00000 n Ricevi gratuitamente le nuove guide di economia e di finanza di Soldioggi.it direttamente al tuo indirizzo email. 0000065142 00000 n Cartella clinica e privacy: quali implicazioni? 0000005463 00000 n 0000100131 00000 n 2. Copyright © 2018 Soldioggi.it tutti i diritti riservati. Appurato che così e chi la può sollecitare, vediamo ora come richiedere la cartella clinica di un defunto. La copia cartacea della cartella clinica potrà essere ritirata direttamente presso l'Ufficio Cartelle Cliniche (padiglione 17) oppure sarà inviata per posta all'indirizzo comunicato dal richiedente al momento della prenotazione. NB: qualora la cartella clinica sia composta da più di 200 pagine, verrà inviata in formato CD o di € 10,00 per ogni Certificato di Pronto Soccorso, comprese le spese di spedizione su territorio nazionale. 0000001475 00000 n Il parente legittimario dovrà rivolgersi all’ufficio competente della struttura sanitaria e compilare, al momento della richiesta, un’autocertificazione in … Cartella clinica di un defunto: come richiederla. 0000002252 00000 n �I^(P� J�.�_ڀ ~%��W�D�m�e��;yӗ���(X&Yp�Ƌ�n��1)pm�4K�-Q=9��n~5�j�e�)��S��T D*�d�������;�o�ק0�g>�wUSmW���W_��'\�I/��`r�4�K�� .NJ_���v�*Ӡ��[]�s�Z���4����m|v��':=�]oΧ�Y����m pġy�zn�:��u�P�O�lċ��cћ�髶it���q�Q���CuvfP��yM��.��"A�9a��#�����q\�s:[J����փ���8����.���#Ը#�+�Ζ���o�����k;B]�1f���áݗ]B>���T6q��ϫ����?�}. 52 0 obj<>stream Spese di Spedizione via posta ordinaria o corriere € 15,00. 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara che la presente richiesta riveste carattere di urgenza per i seguenti motivi: Ritiro dei referti A breve sarà disponibile il servizio di refertazione online, più rapido e più efficiente, disponibile per la consultazione a qualunque orario, e già automaticamente collegato alla Cartella Clinica Digitale del paziente. Rilascio della cartella clinica di un defunto. 0000086417 00000 n 03 del 01.08.2019 pagina 1 di 2 rot delega al ritiro della copia della cartella clinica da parte di persona di fiducia designata dall’interessato il/la sottoscritto/a _____ Il ritiro dei referti avviene principalmente presso lo sportello centralizzato (dalle 09:00 alle 13:00 e dalle 14:00 alle 19:00 dal lunedì La documentazione sanitaria (cartelle cliniche, referti) può essere richiesta e rilasciata esclusivamente all’intestatario della documentazione stessa, provvisto di documento di identità. Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. La cartella clinica può essere rilasciata al medico curante o al medico della struttura sanitaria o socio- sanitaria (RSA) presso la quale il paziente si trovi ricoverato, solo su delega scritta del paziente (D. Lgs. La cartella clinica è di proprietà dell’azienda e di essa possono essere rilasciate solo copie a pagamento dopo apposita richiesta. trailer Destinatari: Soggetti interessati al ritiro della cartella clinica. 0000049113 00000 n 0000005945 00000 n 0 Sedi: Ospedale Castelli Verbania – Via Fiume n.18 – Verbania. endstream endobj 7 0 obj<> endobj 8 0 obj<> endobj 9 0 obj<>/ColorSpace<>/Font<>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC/ImageI]/ExtGState<>>> endobj 10 0 obj<> endobj 11 0 obj<> endobj 12 0 obj<> endobj 13 0 obj<> endobj 14 0 obj[/Indexed 22 0 R 253 31 0 R] endobj 15 0 obj<>stream
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