Come chiedere copia di cartella clinica o di documentazione sanitaria OSPEDALE SAN GERARDO . 0000024301 00000 n Il vostro … %PDF-1.6 %���� Direzione Medica dei Presidi Ospedalieri. 0000017039 00000 n 0000014748 00000 n 0000039345 00000 n Mod.DPO001 - Ritiro Cartella Clinica-Referto.pdf. Single use and conventional bronchoscopes for Broncho alveolar lavage (BAL) in … 0000032632 00000 n 13 del D.Lgs. 75 0 obj <> endobj 0000016444 00000 n trailer 0000020819 00000 n 0000129680 00000 n In questo caso verrà richiesto di versare la somma dovuta per la copia della documentazione, contestualmente alla richiesta. Occupazione. Datore di lavoro. 0000027083 00000 n 0000014704 00000 n 0000044036 00000 n Modulo delega per il ritiro della copia conforme di documentazione clinica - del referto; Richiesta e ritiro di copia conforme di verbale di intervento 118. no-icon. 0000022757 00000 n 06 3052 591 (LUN. Copia della documentazione sanitaria (cartelle cliniche, verbali di pronto soccorso, referti) può essere richiesta direttamente dall'interessato o da un familiare (allegando documento di identità di entrambi) compilando l'apposito modulo. 0000026293 00000 n 2 0 obj Modified by Andrea Moro on 2020-03-23T13:44:11.082+01:00. 0000151730 00000 n di minore Delega ritiro documentazione sanitaria-sociosanitaria Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà Al modulo di richiesta va allegato: Copia di un documento di identità in corso di validità del richiedente Copia degli estremi del bonifico che comprovi l’avvenuto pagamento. 0000155133 00000 n 0000025829 00000 n 0000129475 00000 n Remplissez notre Plus d'Information formulaire de demande de diffusion multimédia en continu ou appelez-nous au 1-888-700-0000. endobj Chi può richiedere copia documentazione clinica Titolare della documentazione Persona delegata Eredi Esercenti patria potestà o tutela legale per minori, inabilitati o interdetti Come si richiede di persona agli sportelli tramite posta via fax Agli sportelli. <>/Metadata 188 0 R/ViewerPreferences 189 0 R>> 0000025439 00000 n 0000023215 00000 n x��RILSQ=�m��-�A MODULO PER RICHIESTA DOCUMENTAZIONE CLINICA CARTELLA CLINICA (€16) CARTELLA AMBULATORIALE (€16) VERBALE Pronto Soccorso (€ 4) RELAZIONE MEDICA (€26) URGENZA costo aggiuntivo di € 5, solo se la consegna avviene entro 5 giorni lavorativi %%EOF 3 0 obj 0000020006 00000 n 1 a 2 Modulo richiesta documentazione clinica In conformità agli artt. 0000026552 00000 n ). Il costo è di € 60. �'�~ܛ���{��:y����%T_��ۯT�5{@�&y�7�������K����зc��`�W���O�ٻs/G�P���|I��NN4:? 0000025126 00000 n 0000018036 00000 n 204 0 obj <>stream no-icon. 0000014660 00000 n 0000018919 00000 n 0000028520 00000 n 0000016719 00000 n 0000030291 00000 n 0000030599 00000 n 0000036479 00000 n 0000155208 00000 n 0000015629 00000 n 0000028041 00000 n 0000021623 00000 n 0432 552207 - Fax 0432 552992 Sede di Cividale tel. 0000147382 00000 n 0000130219 00000 n 3 Data applicazione:09.06.2020 Pag. 0000018523 00000 n 0000021877 00000 n 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole di quanto previsto dall’art. Classe di certificato medico richiesto. 0000030072 00000 n MODULO DI RICHIESTA/RILASCIO CARTELLA CLINICA Tel. 0000037761 00000 n Modulo richiesta documentazione clinica Pag. 0000017759 00000 n 0000033912 00000 n Come richiedere copia di cartella clinica o di documentazione sanitaria Modulo richiesta Delega ritiro documentazione sanitaria-sociosan. 0000023528 00000 n Title: Microsoft Word - mod02450.doc Modulo di richiesta del certificato medico Certificazione per il pilotaggio e per il volo. 0000032358 00000 n 0000014792 00000 n Richiesta di documentazione sanitaria (modulo A) Delega per il ritiro della documentazione sanitaria (Modulo B) Richiesta di documentazione sanitaria di paziente deceduto (Modulo C) Richiesta documentazione sanitaria di altre prestazioni (Modulo D) Ritiro documentazione sanitaria per minori (Modulo E) Ultimo aggiornamento: 21 Dic 2020 vuoi segnalare errori in questa pagina? Cos'è la cartella clinica . Trova documentazione clinica sui prodotti Ambu. 0000029798 00000 n %PDF-1.7 stream 0000030866 00000 n 0000151600 00000 n 0000034439 00000 n no-icon. 0000027320 00000 n Cognome. I referti delle visite specialis… 0000017297 00000 n ���ڢU8TADED�X�K!Q�(�CZ,sU������,\� b\� ���!aa\��.ԥ�ܗ��ws�y��H��$oz��^�T�Z��!��,� ��ՕU���4޻?�`t���ދ5�j�7�h�u���-�w:�=����������c���߀�6�8��_o�V���2���pYI��2��3���$�d F�N�.����ʨi��-1nR��E<5Q����r�S�s4�E�W�e�2�x��`ofr��1T"C �K�ݞ�04׸�����B�4�*�t%�~��݃�ÖX�t���M>}�N)��R��N�ް=�K�P�R�� ����HBӠ�q�Pz�b�����,��-�`�4�ڈ=9�%l���44��mԵ�VO�����נy� �M�/��w���P��f��4+��1+�+����[wھ�;�E��&���, 0000029319 00000 n ��ϑ�H$"`���-�4����jeK\��"j����� R��B"j���v���i0 �*�p���<. 0000035192 00000 n 0000154717 00000 n Ore 09.30/12.00 – 13.30/15.00) Fax 06 3015 4942 email: cartellecliniche@policlinicogemelli.it DOCUMENTO A USO INTERNO –VIETATA LA RIPRODUZIONE Pag. ALLEGARE SEMPRE COPIA DI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO DEL RICHIEDENTE Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE DEI SETTE LAGHI MODULO DI RICHIESTA DI COPIA DI CARTELLA CLINICA E /O ALTRA DOCUMENTAZIONE SANITARIA Io sottoscritto/a _____ nato/a a _____ il_____ 0000019730 00000 n Attachments: DICHIARAZIONE CERTIFICAZIONE DPR445_2000 (1).doc [ ] 137 kB; dichiarazione DPR445_2000.doc [ ] 135 kB; modulo richiesta cartella clinica.pdf [ ] 172 kB; Cerca nel sito … 0000037275 00000 n Come richiedere copia di cartella clinica o di documentazione sanitaria Modulo richiesta Delega ritiro documentazione sanitaria-sociosan. 0000015283 00000 n 0000028794 00000 n 0000046316 00000 n La cartella clinica è un documento personale che contiene l'insieme delle informazioni sanitarie ed anagrafiche relative al ricovero (referti diagnostici, analisi cliniche, terapie, ecc. 0000027733 00000 n 0000026092 00000 n Recapiti Sede di Udine tel. 0000033159 00000 n RICHIESTA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA OSPEDALIERA A CONSERVAZIONE ILLIMITATA DA PARTE DEGLI AVENTI DIRITTO. 0000119975 00000 n xref 76 “Norme penali” dello stesso D.P.R. 0000039043 00000 n 0000018738 00000 n 0000045174 00000 n Tipo di richiesta Numero certificazione di volo posseduta In caso di primo rilascio digitare "nessuna" no-icon. 0000003857 00000 n I referti degli esami strumentali vengono rilasciati a fine visita o entro 3 giorni lavorativi(salvo casi d’urgenza) presso il Punto Informazioni situato nella hall di ingresso. Seleziona il documento. Richiesta documentazione clinica Per richiedere copia conforme della documentazione clinica è necessario seguire la procedura indicata nella sezione "Copia documentazione" Come richiedere copia della documentazione clinica ; UN PICCOLO GESTO E' PER NOI UN GRANDE AIUTO . <> I referti di laboratorio sono resi disponibili, di norma, entro 3 giorni lavorativi(salvo esami peculiari) e si ritirano presso il Punto Informazioni situato nella hall di ingresso. Descrizione della procedura per richiedere la cartella clinica. 0000020560 00000 n 0000002953 00000 n 2/2 Modulo Richiesta di Documentazione Clinica DELEGA AL RITIRO DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA Si ricorda che la documentazione sanitaria richiesta, in assenza di compilazione del presente modulo di delega al Modalità di richiesta documentazione sanitaria (cartella clinica, verbale di pronto soccorso,referto all’autorità giudiziaria, copia di esami strumentali) La documentazione sanitaria può essere richiesta: Presso gli sportelli del CUP-Ticket del P.O. 0000020367 00000 n �4"�c��p�C!M�B�~J)0����J���M�~.�����DD�u���$D�X��ڡ�^R��(F�A�.f��Z5e��C�b�1�%(y���zH.��q�FG�W�ΐ Usa il seguente elenco a discesa per trovare il tipo di documentazione che ti occorre. Gemona - Per i ricoveri effettuati nelle strutture in questa sede la richiesta può essere effettuata presso la segreteria del reparto che trasmette la documentazione agli uffici di Udine. MODULO DI RICHIESTA COPIA CARTELLA CLINICA/ DOCUMENTAZIONE SANITARIA (Richiesta effettuata da terzi) MOD-DS84 rev. 2/2 Modulo Richiesta di Documentazione Clinica DELEGA AL RITIRO DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA Si ricorda che la documentazione sanitaria richiesta, in assenza di compilazione del presente modulo di delega al Prenota visite ed esami; Trova un medico; Trova una … 0000014487 00000 n 0000014166 00000 n Il modulo richiesta cartella clinica è disponibile anche in formato editabile (WORD). documentazione clinica richiesta. La copia di cartella clinica /documentazione sanitaria sarà: ritirata personalmente c/o l’Ufficio Accettazione Ricoveri-Piano rialzato dal lunedì al venerdì dalle ore 8.30 alle ore 17.30, il sabato dalle ore 8.30 alle ore 12.30 In molti casi il modulo di richiesta e i formulari necessari sono disponibili online. Documentazione clinica. '-�����r���z7�-�Ѭ���ZփT�mI� Y�h;�"m@A#֓��p\�/��h�Ļ!f�w�4���0�nQ�����r��g�� ���i��ܧ�xʯo��؋@��K4lj�n:�Eq�D�2�M�0�9"`�Z³OA��U�%zN��#��!�|Z�ϯ.�hWAi�.�6�" E����׌\�H����ɜsO��n���?���b?Ah ��z(�W���;!�! 0000025643 00000 n Occupazione. 1 di 2 Io sottoscritto COGNOME_____ NOME_____ LUOGO E DATA DI NASCITA _____ CODICE FISCALE _____ RECAPITO TELEFONICO _____ FAX o E-MAIL _____ In qualità di: • Intestatario • … 196/2003: i dati personali contenuti nel presente modulo sono raccolti, anche con strumenti informatici, e conservati presso gli archivi cartacei e informatici dell'ASST Ovest Milanese secondo le disposizioni previste dal … �/;l�gY�6�4�:@�kc�j�5ٿI Ҏ K��[^��G������61�ڰ��@��Xr�7��yvŗ0=���9���nJv�rh*c2RY��X�1��_�����?m�7. 0000037487 00000 n Dati anagrafici. 0000040367 00000 n Può essere avanzata richiesta di copia della documentazione sanitaria con recapito a domicilio inviando l’apposito modulo disponibile sul sito Internet dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni-Addolorata (Allegato B1), debitamente compilato. 0000023784 00000 n 0000003689 00000 n 2a COME FARE PER OTTENERE COPIA DELLA CARTELLA CLINICA PERSONE AUTORIZZATE La documentazione clinica può essere richiesta dal titolare della documentazione stessa, cioè la Persona a cui la documentazione clinica si riferisce o da un suo inviato munito di delega scritta. La richiesta di documentazione sanitaria puo' avvenire solo tramite compilazione del relativo modulo di richiesta, che deve essere consegnato personalmente all'Archivio Clinico o inviato via mail all'indirizzo soprascritto. MODULO PER RICHIESTA DOCUMENTAZIONE CLINICA CARTELLA CLINICA (€16) CARTELLA AMBULATORIALE (€16) VERBALE Pronto Soccorso (€ 4) RELAZIONE MEDICA (€26) URGENZA costo aggiuntivo di € 5, solo se la consegna avviene entro 5 giorni lavorativi 0000019512 00000 n 1. <> 0000031352 00000 n 0000019114 00000 n 0000031571 00000 n <>/ExtGState<>/XObject<>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 28 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 4 0 R/Group<>/Tabs/S/StructParents 0>> 4 0 obj 75 130 0000000016 00000 n 0000130586 00000 n 0000034918 00000 n 0000021310 00000 n startxref 0000039262 00000 n 0000043005 00000 n 0000038290 00000 n Presentare il modulo di richiesta cartella clinica, corredato di idonea documentazione come sopra descritto: Allo sportello personalmente o tramite delegato. 0000035993 00000 n La richiesta di documentazione clinica di un minore presentata da un genitore, viene presa in carico solo in presenza della firma del secondo genitore (qualora il secondo genitore sia deceduto, si richiede un’autocertificazione da parte del richiedente). 0000029013 00000 n 0000017507 00000 n <<30BBDEB4A4120C4BADCE947A9178B3DD>]>> 0000037980 00000 n 0000148480 00000 n 0000038557 00000 n 0000024557 00000 n Il modulo può essere inoltrato: • Per posta ordinaria a: Azienda Ospedaliera San Giovanni - Addolorata. 0000027538 00000 n 0000035411 00000 n 0000036205 00000 n 0000148038 00000 n 46 del D.P.R. 0000036698 00000 n 0000021056 00000 n di minore Delega ritiro documentazione sanitaria-sociosanitaria Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà OSPEDALE DI DESIO . La richiesta di documentazione clinica di un minore presentata da un genitore, viene presa in carico solo in presenza della firma del secondo genitore (qualora il secondo genitore sia deceduto, si richiede un’autocertificazione da parte del richiedente). in qualità d’intestatario della documentazione sanitaria richiesta ... (allegare provvedimento) in qualità di erede Cartella clinica del ricovero dal al Estratto cartella clinica (disponibile solo per cartelle redatte dal 1.1.2016) del ricovero dal al ... MODULO DI RICHIESTA DOCUMENTAZIONE SANITARIA. Se richiesta per altri occorre allegare il documento di identità del delegante. – VEN. 0000031078 00000 n 0000022959 00000 n Il modulo di richiesta può essere presentato dall’interessato munito di documento d’identità valido o da un suo incaricato munito di delega, fotocopia del documento d’identità del titolare della documentazione e di documento d’identità valido . Copia conforme della cartelle clinica – fotocopia del documento originale custodito negli archivi della casa di cura, contenente anche la documentazione cartacea acquisita in cartella clinica. 0000014526 00000 n endobj 0000155066 00000 n 445/2000) M014-P46 Rev. 1 0 obj 0000031879 00000 n 0000032851 00000 n 0000041525 00000 n 445/2000) M014-P46 Rev. MODULO DI RICHIESTA/RILASCIO CARTELLA CLINICA Tel. 0000037008 00000 n Richiesta di Documentazione Clinica (ai sensi di ex art.46/47 D.P.R. Il tempo di consegna della copia di cartella clinica è di circa 30 giorni dalla data di richiesta, purché siano trascorsi almeno 15 giorni dalla dimissione. in caso di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità, DICHIARA di essere genitore esercente la patria potestà del/la MINORE _____, 0000154936 00000 n 0000024097 00000 n 0000032146 00000 n 3. 0000024870 00000 n 0000047005 00000 n La tariffa per ogni copia di cartella clinica è 12 € + 8 € per la spedizione (pagamento tramite cassa). 06 3015 9590 - Fax 06 3015 9710 email: cartellecliniche-columbus@policlinicogemelli.it DOCUMENTO A USO INTERNO – VIETATA LA RIPRODUZIONE Pag. 0000151381 00000 n 0000019311 00000 n 2. Tipo di licenza richiesta. 02- 20/05/19 Pagina di 1 ... - il rilascio della documentazione sia effettuato entro 7 giorni lavorativi dalla richiesta. Le eventuali integrazioni Ai sensi della normativa sull'accesso agli atti amministrativi il paziente ha diritto all'accesso ovvero a prendere visione ed estrarre copia della documentazione sanitaria che lo riguarda. 0000028308 00000 n 0000035726 00000 n Download 0000042434 00000 n 0000033638 00000 n La copia della documentazione clinica può essere ritirata dalla persona che ne ha fatto richiesta o da persone in possesso di opportuna delega. 5 x 1000 per la ricerca sui tumori; PER I PAZIENTI. endobj 0000033426 00000 n Richiesta di Documentazione Clinica (ai sensi di ex art.46/47 D.P.R.
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